Dor no cotovelo. Principais causas e seu diagnóstico diferencial.
Quais as causas de dor no cotovelo?
Diversas doenças podem ser a causa de dor no cotovelo e o diagnóstico diferencial é essencial para um correto tratamento. Nesse artigo, serão explicados brevemente as principais causas de dor no cotovelo.
Epicondilite lateral
A epicondilite lateral é a causa mais comum de dor no cotovelo. Mas não é a única. Muitos casos podem ser diagnosticados como epicondilite ou a mesma pode coexistir com outras doenças.
A epicondilite lateral é causada por um processo inflamatório e degenerativo nos tendões que originam os músculos extensores do antebraço, mas especificamente no extensor radial curto do carpo. A dor é comumente aguda e intensa, dificultando os movimentos de extensão do punho e dedos (esticar). A dor é 1 cm distal à metade do epicondilo lateral, com piora à extensão resistida do punho. O exame de ultrassom apresenta acurácia variável, com muitos exames falso positivos. A ressonância magnética apresenta maior acurácia e também auxilia no diagnóstico diferencial. No entanto, não é utilizada de rotina e não apresenta correlação direta com a gravidade da dor.
a) Local da lesão da epicondilite lateral B) Local mais comum de dor
Síndromes compressivas
Na região do cotovelo e do antebraço, alguns nervos podem ser comprimidos, causando dor ou perda de função (que pode gerar diminuição de força). Dentre as síndromes compressivas, destacamos abaixo aquelas que comprometem o nervo radio, responsável pela extensão do punho e dedos.
Trajeto do nervo radial no cotovelo e antebraço e locais de possível compressão
Nervo radial
O nervo radial se ramifica em 2 nervos próximo ao antebraço: nervo interósseo posterior (responsável pela parte motora, ou seja, os movimentos) e nervo radial superficial (responsável pela sensibilidade)
Os nervos podem ser comprimidos por diversas estruturas, tumores ou por movimentação repetitiva de rotação do antebraço. As principais causas estão listadas abaixo:
- Variações anatômicas (um músculo espesso, por exemplo)
- Arcada de Frohse (uma arcada no músculo supinador)
- Ramos da artéria recorrente radial (“Leash of Henry”)
- Lipomas ou tumores
- Cistos radiocapitelares
- Bursite bicipital
- Compressão dinâmica (pronosupinação repetitiva)
O diagnóstico é realizado pelo quadro clínico e exame físico. As características da compressão de cada nervo está resumida abaixo.
Síndrome do interósseo posterior
- Perda de força da extensão do punho e dedos
Síndrome do túnel radial
- Dor difusa na parte dorsal do antebraço
- Sem perda de força
- Piora com movimentos de rotação do antebraço (pronosupinação)
O diagnóstico diferencial da síndrome do túnel radial com epicondilite é difícil:
- As doenças podem coexistir
- O papel do exame do exame de eletroneuromiografia é controverso
- A ressonância magnética pode demonstrar: edema no trajeto do nervo e atrofia muscular
- A dor é mais distal ao epicondilo lateral (cerca de 6 cm)
Local da dor na síndrome do túnel radial
Nervo cutâneo lateral do antebraço
Outro nervo sensitivo que pode ser comprimido é o nervo cutâneo lateral do antebraço, que é uma continuação do nervo musculocutâneo e é responsável pela sensibilidade na parte lateral do antebraço.
Suas principais causas:
- Compressão pela margem lateral do bíceps
- Lesão por punção venosa
- Compressão no arremessador (em extensão e pronação ao final do arremesso)
- Rotura do bíceps distal
O diagnóstico é realizado através do quadro clínico e do exame físico:
- Dor no cotovelo irradiada para a lateral do antebraço, associada a parestesia
- Piora com extensão do punho e pronação
- Teste do tinel no “Ponto de Olson” - intersecção entre a prega cubital e o bíceps distal
- Ressonância magnética pode em alguns casos demonstrar espessamento do nervo
Lesão ligamentar e da cápsula articular do cotovelo: A) Frente; B) Perfil
A instabilidade posterolateral rotatória do cotovelo pode se manifestar com dor ao invés de luxações recidivantes do cotovelo. No entanto, lesões do ligamento do cotovelo (colateral ulnar) podem estar presentes em até 25% dos casos de epicondilite, sendo mais comuns. Quando a lesão ligamentar coexistir com a epicondilite lateral, há maior risco de tratamento do tratamento conservador (reabilitação e demais medidas).
O diagnóstico através do exame físico é difícil é visa reproduzir a instabilidade do cotovelo com manobras específicas. O paciente também pode referir dor e sensação de instabilidade ao se levantar de uma cadeira usando os braços como apoio ou durante exercícios de flexão de braço.
A ressonância magnética tem papel importante nesse diagnóstico e pode demonstrar as lesões do ligamento colateral ulnar, edema na cabeça do rádio e na parte posterior do capítulo.
Plica sinovial posterolateral
A plica sinovial é uma causa descrita mais recentemente de dor no ombro e seu diagnóstico é controverso, pois alguns autores não a consideram responsável pela dor. A plica é uma dobra da cápsula articular (tecido que reveste as articulações) e quando espessada pode causar dor durante determinados movimentos do cotovelo.
Ela é mais comum entre 20 e 30 anos, associada a atividades esportivas. A dor é posterolateral (mais atrás do cotovelo) e pode estar associada a estalidos dolorosos, piorando com flexão e extensão do cotovelo pronado
A ressonância magnética pode demonstrar espessamento da plica > 3mm, associada a defeitos focais no capítulo ou sinovite focal. Mesmo uma plica normal não exclui que ela seja sintomática
a) Plica sinovial (seta); B) Local da dor
Doença de panner
A doença de Panner é rara, sua causa não é bem conhecida e se caracteriza por uma necrose (morte) da cartilagem de crescimento do capítulo (parte do osso do úmero), seguida de sua regeneração.
É uma doença do cotovelo que acomete crianças, dos 7 aos 12 anos. É uma doença benigna, pois é autolimitada, sendo resolvida sem o tratamento cirúrgico.
O diagnóstico é realizado com radiografias simples. A ressonância magnética pode detectar essas lesões mais precocemente.
osteocondrite dissecante do cotovelo
Também é uma doença do cotovelo da criança, porém acomete a faixa etária dos 12 aos 15 anos. Se caracteriza pela necrose e fragmentação do capítulo (osso da parte mais distal do úmero). Está associada a atividades repetitivas com o cotovelo, principalmente os esportes de arremesso. Pode causar dor, limitação é travamento do cotovelo. É uma doença mais grave do que a de Panner e pode necessitar de tratamento cirúrgico se houver fragmentos osteocondrais soltos ou instáveis.
É uma causa de dor por impacto entre a cabeça do rádio e o capítulo. Pode ocorrer em praticantes de esportes de arremesso e pode causar lesões na cartilagem do capítulo ou da cabeça do rádio. Nesses caso, é comum haver lesão ou alogamento excessivo dos ligamentos mediais (da parte de dentro do cotovelo), mas sem lesão dos ligamentos laterais,
Fraturas ocultas (cabeça do rádio ou capítulo)
Podem ocorrer após traumas de menor intensidade, após uma queda com a mão espalmada. São fraturas dificilmente visualizadas nas radiografias, sendo necessários exames como a ressonância ou a tomografia para a confirmação do diagnóstico.
Artrose do cotovelo
A artrose do cotovelo é rara. Mais comumente ocorre após fraturas ou luxações que evoluíram com alguma complicação e podem levar anos para se manifestar. A artrose primária, aquela causada por degeneração, é mais rara. A artrite reumatóide pode acometer o cotovelo e gerar uma artrose secundária. Radiografias simples podem ser suficientes para fechar o diagnóstico da artrose do cotovelo e permitir o início do tratamento.
Referências
Kotnis NA, Chiavaras MM, Harish S. Lateral Epicondylitis and beyond: Imaging of Lateral Elbow Pain with Clinical-Radiologic Correlation. Skeletal Radiology. 2012;41(4):369–86.
Levin D, Nazarian LN, Miller TT, et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology. 2005;237:230-4.
Hayter CL, Giuffre BM. Overuse and traumatic injuries of the elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2009;17(4):617-38.