Pós-doutorado - Dr. Mauro Gracitelli

FRATURAS DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO ÚMERO EM IDOSOS: ESTUDO RANDOMIZADO DO TRATAMENTO CONSERVADOR OU CIRÚRGICO COM OSTEOSSÍNTESE COM PLACA BLOQUEADA. SUPERVISOR: PROF. DR. OLAVO PIRES DE CAMARGO PERÍODO: 01/10/2016 a 30/09/2018

Foi realizado um estudo randomizado para o meu título de pós-doutorado para comparar o tratamento conservador com o cirúrgico das fraturas da extremidade proximal do úmero em idosos. O estudo ainda não foi publicado, pois aguardamos o seguimento completo dos pacientes. Todos os pacientes foram operados com placa bloqueada e os pacientes não operados foram tratados com fisioterapia precoce. Em uma análise preliminar observamos resultados semelhantes entre os tratamentos, sem diferença estatística. Os resultados subjetivos tendem a apresentar melhores resultados aos 3 meses com o tratamento cirúrgico. Não encontramos diferenças entre os grupos em relação à taxa de complicações e reoperações.

O que mostra a literatura médica sobre o tratamento conservador versus cirúrgico para as fraturas da extremidade proximal do úmero?

Os estudos randomizados atuais não demonstraram diferenças estatisticamente significante entre os grupos. O primeiro deles, de Fjalestad et al., em 2010, compara os custos e a qualidade de vida entre o tratamento conservador e o cirúrgico com placa bloqueada. Relatam um maior custo inicial do tratamento cirúrgico, devido à internação hospitalar, mas que ao final do seguimento de 12 meses, é inferior ao tratamento conservador, mas sem diferença estatística. O segundo estudo randomizado, de Olerud et al., em 2011, compara o tratamento conservador com o cirúrgico, com placa bloqueada, para as fraturas classificadas como 3 partes de Neer. Observam resultados melhores no grupo tratado com placa bloqueada para as escalas clínicas e para a qualidade de vida, mas sem diferença estatística entre os grupos. Relatam média da escala de Constant de 61 pontos para o grupo cirúrgico e de 58 pontos para o grupo conservador. Relatam índice de reoperação no grupo tratado com placa de 30%, sendo 17% para cirurgias de menor porte, como as de retirada de parafusos. Por fim, Rangan et al., em 2015, realizam o estudo randomizado multicêntrico pragmático PROFHER, comparando o tratamento cirúrgico com o conservador em 250 pacientes com FEPU. Não limitam a inclusão por idade ou tipo de fratura. Com seguimento de 2 anos, não observaram diferença significante para as escalas de Oxford e SF-12 e para a taxa de complicações. Quando comparado aos estudos entre o tratamento conservador e a placa bloqueada, nossos resultados pela escala de Constant-Murley foram semelhantes aos de Fjalestad et al. e Olerud et al.

Mensagem prática

A escolha entre o tratamento cirúrgico e conservador tem uma linha tênue de decisão e deve ser individualizada para cada paciente. Critérios previamente estabelecidos de desvio tem um importância prática pequena, pois resultados satisfatórios podem ser atingidos mesmo em fraturas desviadas. Nosso estudo não comparou o tratamento conservador com a artroplastia (parcial ou reversa), o que nos limita em algumas conclusões. Novos estudos são necessários para estabelecer quais os subtipos de fraturas que apresentam piores resultados com o tratamento conservador e se beneficiariam do tratamento cirúrgico.

Referências

• Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding A, Martin BC, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015 Mar 10;313(10):1037–47
• Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jul;20(5):747–55.
• Fjalestad T, Hole MØ, Hovden IAH, Blücher J, Strømsøe K. Surgical treatment with an angular stable plate for complex displaced proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Orthop Trauma. 2012 Feb;26(2):98–106.
• Fjalestad T, Hole MØ. Displaced proximal humeral fractures: operative versus non-operative treatment--a 2-year extension of a randomized controlled trial. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Oct;24(7):1067–73.