Lesão do Tendão do Subescapular
Entenda a anatomia do subescapular e do bíceps
O tendão do subescapular é o maior e mais forte tendão do manguito rotador. Ele está localizado na parte anterior do ombro e sua principal função é realizar a rotação interna (ou medial) do ombro. Além disso, o subescapular desempenha um papel crucial no equilíbrio biomecânico do ombro, sendo fundamental para a estabilização da articulação durante movimentos complexos, como levantar o braço acima da cabeça. A força do subescapular é essencial para manter o equilíbrio rotacional entre os músculos do ombro.
O músculo bíceps tem origem no ombro em dois locais distintos, formando dois tendões que se unem no braço para formar um único tendão, que se insere no cotovelo. No ombro, a cabeça longa do bíceps se origina da parte superior da glenoide, fazendo uma curva ao passar por um sulco no úmero. Movimentos como a abdução e a rotação externa são os que mais sobrecarregam o bíceps proximal. Esse músculo é frequentemente afetado por lesões em qualquer uma dessas três regiões.
Qual é a relação entre as lesões do subescapular e o tendão da cabeça longa do bíceps?
O subescapular, juntamente com outros ligamentos do ombro, forma a chamada polia medial do bíceps, que é responsável por manter o tendão da cabeça longa do bíceps em sua posição adequada dentro do sulco do úmero. Quando ocorre uma lesão do subescapular, essa polia pode ser comprometida, levando à luxação ou subluxação do tendão do bíceps. Essa luxação do bíceps pode causar dor, desconforto e desgaste progressivo do tendão.
Nos casos em que a polia medial é lesionada devido a uma ruptura do subescapular, o tendão do bíceps pode sair de sua posição natural, resultando em dor e instabilidade.
Tipos de lesões do subescapular e lesões associadas
O tendão subescapular foi descrito como o “tendão esquecido” do manguito rotador, pois suas lesões costumavam passar despercebidas. Com o avanço da artroscopia e exames de imagem como a ressonância magnética, essas lesões agora são diagnosticadas com mais frequência. Em nossa casuística no Hospital das Clínicas da USP, cerca de metade dos pacientes com lesão do manguito rotador apresentavam também uma lesão do subescapular que necessitava de reparo cirúrgico.
Classificação das lesões do subescapular
As lesões do subescapular podem ser classificadas de acordo com a classificação de Lafosse, que categoriza as rupturas do tendão de acordo com a gravidade, desde lesões parciais até rupturas completas:
- I: Lesão parcial menor, envolvendo apenas as fibras superficiais.
- II: Ruptura completa da porção superior do tendão, com fibras ainda intactas na porção inferior.
- III: Ruptura completa do tendão, com retração muscular limitada.
- IV: Ruptura completa com retração significativa e envolvimento do tendão supraespinal.
- V: Ruptura completa com grave retração muscular e comprometimento do tendão supraespinal.
É comum que as lesões do subescapular sejam acompanhadas de lesões nos tendões do supraespinal e infraespinal, especialmente em casos mais graves.
Quais são os sintomas e como é feito o diagnóstico das lesões do subescapular e da luxação do bíceps?
As lesões do subescapular podem causar dor significativa nos movimentos de rotação interna do ombro, particularmente em atividades como exercícios de musculação e crossfit. A dor também pode ser exacerbada durante o alongamento do ombro. Testes clínicos como o Bear Hug Test e o Lift-off Test são usados para diagnosticar essas lesões. Além disso, o Belly Press Test também é uma ferramenta eficaz para detectar rupturas do subescapular.
As luxações do bíceps podem causar uma sensação de deslocamento e estalos na parte anterior do ombro. Os pacientes frequentemente relatam crepitações e a sensação de que o tendão está saindo e voltando ao lugar, o que é chamado de instabilidade do bíceps.
Exames como a ultrassonografia e a ressonância magnética são utilizados para avaliar essas lesões com precisão. Em um estudo do Hospital das Clínicas da USP, observamos uma acurácia de 88% na ressonância para detectar lesões do subescapular, com uma sensibilidade de 68%.
Exemplo de ressonância magnética de lesões do subescapular. Na imagem A, o exame demonstra uma lesão parcial do subescapular (seta curta) e subluxação do bíceps (seta longa). Na imagem B, uma lesão extensa do subescapular (grau 4) e sem subluxação do bíceps
Como é o tratamento das lesões do subescapular e da luxação do bíceps?
O tratamento depende da gravidade da lesão, dos sintomas e das atividades do paciente. Lesões menores podem ser tratadas conservadoramente, com reabilitação, modificação da atividade física e uso de medicamentos anti-inflamatórios. Para lesões maiores, ou quando o tratamento conservador falha, pode ser necessário um reparo cirúrgico.
Como é a cirurgia para o reparo das rupturas do subescapular e da luxação do bíceps?
O reparo das lesões do subescapular pode ser feito por artroscopia, permitindo o reparo do tendão no osso. Outras lesões associadas, como lesões do manguito rotador, podem ser tratadas simultaneamente.
Para tratar a luxação do bíceps, uma tenodese pode ser necessária. Esse procedimento envolve a fixação do tendão do bíceps no osso úmero, preservando a função e prevenindo deformidades.
Existem várias técnicas para a fixação do bíceps, incluindo o uso de âncoras, parafusos ou botões. A escolha da técnica depende da experiência do cirurgião e das características da lesão.
Tenodese do tendão da cabeça longa do bíceps