O que é uma infiltração?

A infiltração consiste em aplicar uma injeção com medicações ao redor de um tendão, em uma bursa ou dentro do espaço articular. Existem inúmeros tipos de infiltração com diferentes tipos de medicações.

Para que serve uma infiltração e quais medicações são utilizadas?

As infiltrações podem ser realizadas com as medicações abaixo, combinadas ou não.

anestésicos locais
corticosteroides
ácido hialurônico

Os anestésicos locais são utilizados na maioria das infiltrações. Seu objetivo é promover um alívio provisório da dor. Existem diferentes tipos de anestésicos. Alguns têm efeito por no máximo 40 minutos. Outros podem ter efeito por até 24 horas. Comumente são associados a outras medicações nas infiltrações. Eventualmente podem ser usados de modo isolado também.

Os corticoesteroides são as medicações mais usadas nas infiltrações. Tem efeito anti-inflamatório local, com baixa taxa de absorção sistêmica. Também existem inúmeros tipos de corticoide, cada um com uma característica, vantagens e desvantagens. Eles promovem uma redução da inflamação por diminuir a vasodilatação e permeabilidade capilar, diminuindo as células inflamatórias do próprio organismo (polimorfonucleares, macrófagos e citocina)

A viscossuplementação ou infiltração de ácido hialurônico têm a função de restabelecer a quantidade de ácido hialurônico "perdida" no líquido sinovial e restaurar a função do líquido sinovial normal. Tem sua maior indicação em casos de artrose leve associada a dor intensa.

Outros tipos de medicações também são descritas, mas não serão detalhadas nesse texto, como a toxina botulínica, o plasma rico em plaquetas, as células tronco, ozônio e os vasoconstritores (polidocanol).

Quais os tipos de infiltração no ombro?

1) Infiltração subacromial: Consiste na infiltração no espaço subacromial, local onde está a bursa e acima dos tendões do manguito rotador. Utilizado para a bursite e tendinopatia do ombro. Também pode ser utilizada na tendinite calcária

2) Bloqueio do nervo supraescapular

Utilizado para o tratamento da capsulite adesiva (ombro congelado). Consiste em uma injeção de anestésico local ao redor do nervo supraescapular, que tem ramos que inervam a capsula articular do ombro. Inibe de maneira provisória a função desse nervo e pode ser usado de modo seriado (a cada semana ou a cada quinze dias) para o auxílio no tratamento da capsulite adesiva.

3) Infiltração acromioclavicular

Utilizada para a artrose ou sobrecarga da articulação acromioclavicular, que fica na parte final (distal) da clavícula. Tem alta taxa de sucesso do tratamento dessa afecção.

4) Infiltração articular (glenoumeral)

Pode ser utilizada para o tratamento da capsulite adesiva e da artrose do ombro. A infiltração articular com corticoide tem resultados excelentes na literatura médica para o tratamento da capsulite adesiva (ombro congelado), sendo superior a diversos outros métodos descritos.Clique aqui e leia mais sobre uma infiltração modificada para a capsulite adesiva.

A infiltração articular para a artrose pode ser realizada com o ácido hialurônico. A artrose significa um desgaste ou degeneração da cartilagem. Na artrose, o líquido normal das articulações (líquido sinovial) sobre modificações e perde suas principais funções, que são de nutrir as células da cartilagem e amortecer a carga. Com isso, a artrose piora ainda mais, aumentando a dor e sintomas. A viscossuplementação ou infiltração de ácido hialurônico têm a função de restabelecer a quantidade de ácido hialurônico "perdida" no líquido sinovial e restaurar a função do líquido sinovial normal.

5) Infiltração ao redor do tendão da cabeça longa do bíceps

As inflamações e lesões parciais do tendão da cabeça longa do bíceps são muitas vezes subestimados e podem ser resistentes ao tratamento convencional. Infiltrações ao redor do tendão e em sua bainha podem auxiliar no tratamento dessa afecção, com bons resultados relatados em estudos científicos.

6) Pontos gatilho

Um tipo de infiltração menos conhecida é a nos pontos gatilho musculares. Pontos gatilhos também são conhecidos como nódulos miofasciais ou “trigger points” e são caracterizados por pontos duros e dolorosos em um determinados músculos. Infiltrações podem ser realizadas apenas com anestésicos locais ou eventualmente sem medicações (agulhamento seco) para aliviar os sintomas.

Quais doenças do ombro podem ser tratadas com infiltração?

Bursite ou síndrome do impacto do ombro
Tendinite do ombro (tendinopatia do manguito rotador)
Artrose ou sobrecarga acromioclavicular
Capsulite adesiva (ombro congelado)
Artrose do ombro
Dor miofascial

Quais os riscos de uma infiltração no ombro?

Existe muita controvérsia sobre o risco-benefício das infiltrações. Como visto acima, existem diversos tipos de infiltração, com diferentes medicações e em diferentes locais do ombro, que não devem ser generalizadas.

Existem evidências científicas demonstrando bons resultados das infiltrações do ombro e comparando essa medida com diversos outros tratamentos, como cirurgia e fisioterapia. Abaixo, diversos estudos são citados para quem tiver interesse em se aprofundar no assunto.

No entanto, acreditamos que as infiltrações são apenas mais uma ferramenta no tratamento das doenças do ombro e que devem ser associadas a outras medidas, como repouso e reabilitação.

Infelizmente, muitos utilizam as infiltrações como uma ferramenta para permitir um retorno rápido ao esporte, sem realizar um necessário repouso e reabilitação após o seu uso. Quando utilizada desse modo, a infiltração pode “mascarar” os sintomas dolorosos, fragilizar a cartilagem ou os tendões e piorar as lesões no médio ou longo prazo.

Os riscos mais comuns das infiltrações são:

Dor transitória após o procedimento;
Fragilidade do tendão e cartilagem;
Infecção;
Aumento provisório da glicemia;
Alterações da pele no local da aplicação.

Obviamente que os riscos dependem do tipo de infiltração realizada. Converse e pergunte ao seu médico sobre os riscos para o seu caso. Em função desses riscos, é recomendado que esse procedimento seja realizado por um médico, familiarizado com as diferentes técnicas, em ambiente adequado e com medicações e equipamentos estéreis. Existem evidências de alguma fragilidade dos tendões após essa aplicação e esse risco deve ser discutido e individualizado para cada caso. Além disso, o tratamento após a infiltração é fundamental para o sucesso do procedimento, assim como sua correta indicação.

Contra-indicações

Celulite (infecção de pele), bacteremia (febre ou infecção sistêmica atual) e osteomielite são consideradas contra-indicações absolutas para a infiltração, pelo risco de contaminação bacteriana. Contra-indicações relativas são: infecções a distância do local, alergias, diabetes e coagulopatia grave.

Infiltração com corticoide e diabetes

Uma preocupação da infiltração com corticoide é o seu efeito nos níveis de glicose no sangue em pacientes com diabetes. Infiltrações com corticoides de depósito dentro da articulação têm pouca ou nenhum efeito sobre o controle da glicemia, conforme estudo de Habib e cols (1). No entanto, a infiltração com corticoide em tecidos musculares ou ao redor de tendões podem causar elevação da glicemia, que podem ocorrer de 5 a 21 dias, de acordo com Wang e cols(2). É recomendado, portanto, que pacientes com diabetes sempre informe ao seu médico antes de um procedimento de infiltração para decidir sobre a sua segurança.

Habib GS, Abu-Ahmad R. Lack of effect of corticosteroid injection at the shoulder joint on blood glucose levels in diabetic patients. Clin Rheumatol. 2007;26(4):566-568.
Wang AA, Hutchinson DT. The effect of corticosteroid injection for trigger finger on blood glucose level in diabetic patients. J Hand Surg Am. 2006;31(6):979-981

Estudos científicos sobre infiltrações no ombro

Buchbinder et al. 2003

Trata-se de uma revisão sistemática, que é considerada o tipo de estudo de maior nível de evidência, realizado pela colaboração Cochrane, instituição respeitada para a realização desse tipo de estudo. Ele resume os principais estudos até 2003 que comparam diferentes métodos de infiltração. Os autores citam a necessidade de realização de mais estudos de alta qualidade no assunto, mas demonstram que bons resultados podem ser obtidos na infiltração subacromial e na capsulite adesiva.

Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD004016.

Gaujoux-Viala et al. 2008

Outra revisão sistemática que avaliou 20 estudos randomizados sobre o assunto, totalizando 618 pacientes submetidos a infiltrações e comparando com grupos controle. Os autores demonstram resultados mais efetivos da infiltração subacromial com corticoide para a tendinite aguda e subaguda.

Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of the rheumatic diseases. 2008 Dec 3.

Sun et al. 2016 - ombro doloroso

Uma revisão sistemática mais atual sobre infiltração para ombro doloroso. Os autores incluiram 8 estudos randomizados com 465 indivíduos. Cinco estudos compararam a infiltração com corticoide com anti-inflamatórios orais (AINHs) e três compararam com injeções intra-musculares de anti-inflamatórios. A infiltração foi mais efetiva que os AINHs em 4 e 6 semanas para a função do ombro, mas não apresentaram diferença no alívio da dor e na taxa de complicação. No entanto, os autores citam que os estudos são heterogêneos, dificultando sua interpretação.

Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S. Steroid injection and nonsteroidal anti-inflammatory agents for shoulder pain: a PRISMA systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine. 2015 Dec;94(50).

Sun et al. 2016 - Capsulite adesiva

Em outra revisão sistemática, esses autores comparam a infiltração articular com corticoides para a capsulite adesiva (ombro congelado). Em uma análise de 8 estudos randomizados, com 416 pacientes, os autores concluem que a dor apresentou melhora significativa com o uso da infiltração com corticoide quando comparada aos grupos controle, tanto no curto (4 a 6 semanas) quanto no médio prazo (12 a 16 semanas). Em 24 a 26 semanas os autores não observaram diferenças. Os pacientes também apresentavam melhor mobilidade do ombro, melhores escores (SPADI e ASES) em diferentes momentos da análise. Os autores concluem que é um procedimento seguro e efetivo, com melhora da função, dor e mobilidade, sendo significantes em 4 a 6 semanas, 12 a 16 semanas e podem durar até 24 a 26 semanas.

Sun Y, Zhang P, Liu S, Li H, Jiang J, Chen S, Chen J. Intra-articular steroid injection for frozen shoulder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis. The American journal of sports medicine. 2017 Jul;45(9):2171-9.