Cirurgias para lesões extensas do manguito rotador
Lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador
As lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador representam um dos maiores desafios na ortopedia, especialmente devido à complexidade envolvida em restaurar a função e reduzir a dor dos pacientes afetados. Por conta dessa dificuldade, existem inúmeras opções de tratamento disponíveis, cada uma com suas indicações específicas, dependendo das características da lesão, da demanda funcional do paciente e da presença de outras condições, como a artrose do ombro. Além disso, diferentes técnicas podem ser combinadas.
Abaixo estão listadas algumas das principais opções cirúrgicas para o manejo dessas lesões:
- Tratamento não operatório: Alternativa com bons resultados em muitos casos, que consiste na reabilitação e eventuais infiltrações.
- Reparo Completo do Manguito com Augmentation de Enxerto e Fatores Biológicos (CuffMend): Visa otimizar a cicatrização e fortalecer a reparação.
- Reparo Parcial do Manguito Rotador: Técnica mais comumente realizada, que consiste em reparar as bordas da lesão, principalmente o infraespinal e o subescapular.
- Reconstrução do Cabo dos Rotadores: Técnica que utiliza um cabo de sutura para reconstruir parcialmente o manguito rotador.
- Reconstrução da Cápsula Superior: Indicada para restaurar a estabilidade superior do ombro em pacientes com lesões graves do manguito rotador, especialmente aqueles sem déficit significativo de força de rotação externa.
- Transposição do bíceps (reconstrução da cápsula superior com o tendão do bíceps): é uma técnica eficaz e prática para melhorar a funcionalidade do ombro e reduzir a dor. Consiste em fixar a parte distal do tendão em uma região medial do tubérculo maior, oferecendo bons resultados clínicos.
- Tuberoplastia Biológica: Modificação da tuberosidade maior do úmero para reduzir o contato subacromial.
- Balões Subacromiais: Espaçadores que ajudam a reduzir a dor e melhorar a função ao impedir o contato entre o acrômio e a cabeça do úmero.
- Transferência do Trapézio Inferior: Utilizada para restaurar a rotação externa em pacientes com lesões irreparáveis do supraespinhal e infraespinhal.
- Transferência do Músculo Grande Dorsal: O músculo grande dorsal é transferido para substituir a função dos tendões do manguito rotador danificados.
- Artroplastia Reversa do Ombro: Indicada para pacientes mais idosos ou com artropatia do manguito rotador (artrose do ombro). Resultados previsíveis com boa função.
Reconstrução da cápsula superior versus prótese reversa
Quando se discute a escolha entre a Reconstrução da Cápsula Superior e a artroplastia reversa do ombro, é importante considerar vários fatores que podem influenciar a decisão.
Pontos a favor da prótese reversa:
Recuperação da Força Muscular: Estudos indicam que a artroplastia reversa do ombro oferece uma recuperação consistente da força muscular, especialmente na elevação e rotação externa do ombro. Isso é crucial para pacientes que necessitam de uma boa função muscular para suas atividades diárias ou esportivas.
Estabilidade e Biomecânica: A artroplastia reversa do ombro reposiciona o centro de rotação do ombro, o que melhora a eficiência do músculo deltoide. Isso permite que pacientes com disfunção severa do manguito rotador ainda consigam uma boa elevação do braço, algo que pode ser limitado após a Reconstrução da Cápsula Superior, especialmente em casos de comprometimento do subescapular.
Menor Taxa de Falhas: A artroplastia reversa do ombro tem sido associada a menores taxas de falhas, como re-rupturas de enxertos, que são uma preocupação significativa na Reconstrução da Cápsula Superior.
Resultados Previsíveis: A artroplastia reversa do ombro é uma técnica mais previsível, especialmente em pacientes com artropatia do manguito rotador. Existem centenas de estudos de boa qualidade mostrando sua consistência e reprodutibilidade. Em contraste, a Reconstrução da Cápsula Superior pode ter resultados variáveis, particularmente em pacientes com artrite ou em casos onde o enxerto não cicatriza adequadamente, além de ser uma técnica mais recente, com poucos resultados a longo prazo
Vantagens a favor da reconstrução da cápsula superior:
Baixa Taxa de Infecção e Complicações Graves: A Reconstrução da Cápsula Superior é associada a uma menor taxa de infecção e complicações graves que poderiam exigir cirurgias de grande porte, como a revisão ou substituição da prótese, que são mais comuns na artroplastia reversa do ombro. Isso torna a Reconstrução da Cápsula Superior uma opção menos invasiva e com menor risco de complicações sérias.
Preservação da Articulação: A Reconstrução da Cápsula Superior não impede a realização de uma artroplastia reversa no futuro. Isso é particularmente relevante para pacientes mais jovens ou aqueles que desejam evitar uma prótese por enquanto, mantendo a opção aberta para o futuro, caso seja necessário.
Melhor Amplitude de Movimento: Um estudos recente demonstrou que, embora a recuperação inicial após a artroplastia reversa do ombro seja mais rápida, a Reconstrução da Cápsula Superior oferece uma melhor amplitude de movimento a curto e médio prazo. Pacientes que realizam a Reconstrução da Cápsula Superior tendem a ter uma maior flexão e abdução do ombro após seis meses, superando os resultados da artroplastia reversa do ombro em termos de amplitude de movimento.
Menor Complexidade Pós-Operatória: O pós-operatório da Reconstrução da Cápsula Superior é menos complexo em comparação com a artroplastia reversa do ombro, especialmente em termos de risco de complicações severas. Além disso, a reabilitação, embora mais lenta, permite uma cicatrização mais eficaz do enxerto, que é fundamental para o sucesso da cirurgia.
Portanto, enquanto a Reconstrução da Cápsula Superior pode ser uma opção viável para pacientes sem artrose significativa e com boa função do subescapular, a artroplastia reversa do ombro oferece vantagens claras em termos de estabilidade, recuperação da força e durabilidade dos resultados, fazendo dela a opção preferida em muitos casos, especialmente em pacientes com artrose significativa.
Comparação entre a Reconstrução da Cápsula Superior e a Transferência do Trapézio Inferior
Quando se discute a escolha entre a Reconstrução da Cápsula Superior (RCS) e a Transferência do Trapézio Inferior (TTI) para o tratamento de lesões irreparáveis do manguito rotador, é essencial considerar as vantagens específicas de cada técnica com base em evidências científicas recentes.
Vantagens da Reconstrução da Cápsula Superior (RCS):
- Biomecânica Favorável: A RCS oferece uma biomecânica vantajosa, particularmente no que diz respeito à elevação superior da cabeça do úmero. A técnica atua como um estabilizador estático, mantendo a cabeça do úmero na posição adequada e prevenindo a migração superior. Estudos biomecânicos indicam que a RCS é eficaz na restauração da estabilidade do ombro, o que pode melhorar a função geral, especialmente em pacientes sem comprometimento significativo do subescapular.
- Menor risco do sítio doador: Apesar de segura, a técnica da transferência do trapézio inferior exige a retirada de um músculo saudável de seu local normal. Nos principais estudos publicados no tema, alterações da movimentação escapular não foram relatadas (discinesia escapular). Mas podemos considerar que a RCS tem a vantagem de não abordar músculos saudáveis, diminuindo possíveis complicações.
- Menor Complexidade: A RCS é realizada inteiramente por via artroscópica, sem necessidade de via aberta, diminuindo possíveis riscos de infecção e com menor tempo cirúrgico. A imobilização da transferência do trapézio inferior ideal é com uma tipoia em rotação externa, o que pode resultar em maior dificuldade e desconforto no pós-operatório imediato.
Vantagens da Transferência do Trapézio Inferior (TTI):
Restauração da Força Motora para Rotação Lateral: A TTI é particularmente eficaz na restauração da força motora para a rotação lateral do ombro. Esta técnica é indicada para pacientes que perderam a função do infraespinhal e do redondo menor, pois o músculo trapézio inferior pode compensar essa perda, reproduzindo a linha de tração natural dos tendões. Estudos demonstraram que a TTI melhora significativamente a força de rotação externa, algo que a RCS, por si só, não consegue proporcionar.
Menor Taxa de Relesão: A TTI apresenta uma menor taxa de falhas na inserção do tendão transferido ao úmero, em comparação com a RCS. Estudos indicam que, embora a RCS tenha uma taxa de falha de enxerto que pode variar entre 20% e 40%, a TTI, devido à sua natureza dinâmica (versus a fixação estática da RCS) apresenta uma durabilidade maior dos resultados cirúrgicos e uma menor necessidade de revisões cirúrgicas no médio prazo.
Em resumo, a escolha entre a RCS e a TTI deve ser baseada nas necessidades específicas do paciente, principalmente quanto à força de rotação externa. No Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo estamos realizando um estudo atual comparando as duas técnicas cirúrgicas.
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